El modelo de seguros de gastos médicos que actualmente prevalece en México enfrenta presiones estructurales severas que comprometen su viabilidad financiera y sostenibilidad a largo plazo. Durante el Foro sobre Seguros Médicos y Adultos Mayores en México, diversos actuarios expertos advirtieron la necesidad de transitar hacia esquemas más eficientes y segmentados para contener el incremento de los costos del sector privado, los cuales superan significativamente el índice de precios general.
La disparidad entre los indicadores económicos generales y los costos específicos de los servicios de salud representa el principal factor de presión sobre las primas de los seguros médicos. De acuerdo con el diagnóstico técnico expuesto por los especialistas, mientras la inflación acumulada de 2020 a 2024 se ubicó en niveles cercanos al 30%, los honorarios médicos y costos hospitalarios registraron un incremento aproximado del 70% acumulado durante el mismo período de referencia.
Esta brecha financiera impacta directamente en las renovaciones de las pólizas de los asegurados, registrando una afectación crítica en el segmento de la población que supera los 65 años. Bajo el principio de mutualidad, la combinación de una alta frecuencia de atención con siniestros de alta severidad eleva el costo del riesgo, encareciendo el acceso a la protección patrimonial para este sector demográfico.
Factores de riesgo y siniestralidad
El análisis actuarial presentado demuestra que el costo médico de una persona mayor de 65 años puede llegar a ser hasta seis veces superior al de un asegurado perteneciente al rango de 25 a 44 años. Este diferencial responde a la alta prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles —como la diabetes, el cáncer, la hipertensión y diversos padecimientos cardiovasculares—, lo cual deriva en estancias hospitalarias prolongadas y tratamientos médicos de alta complejidad. Por ello, este grupo concentra la mayor morbilidad, hospitalización y costo relativo tanto en el sistema público como en el privado.
Los especialistas identificaron deficiencias operativas en el mercado nacional que incrementan la vulnerabilidad del sistema de aseguramiento privado. Entre los principales desafíos destacan la baja penetración del sector, la configuración de mutualidades pequeñas, las sumas aseguradas ilimitadas, la sobreutilización de servicios médicos y hospitalarios, el abuso del seguro y el aseguramiento de personas enfermas, fenómenos catalogados técnicamente como riesgo moral y antiselección.
Propuestas de reestructuración y estímulos fiscales
Frente a la obligatoriedad de la atención médica vinculada al Artículo 4° Constitucional, los participantes plantearon el desarrollo de esquemas híbridos y productos financieros especializados para edades avanzadas. Las alternativas metodológicas incluyen el diseño de seguros médicos con ahorro de largo plazo, productos indemnizatorios con sumas aseguradas predefinidas, la implementación de redes médicas cerradas, deducibles más altos, y el establecimiento estricto de límites y sublímites de responsabilidad para mitigar la volatilidad financiera.
Asimismo, los ponentes enfatizaron la necesidad de robustecer los esquemas de colaboración público-privada e implementar reformas en la política fiscal para incentivar la permanencia de los adultos mayores en el sistema de protección privado. La propuesta técnica contempla el otorgamiento de una tasa cero de IVA en primas de seguros médicos, así como la deducibilidad total en el Impuesto sobre la Renta (ISR) para las primas y las aportaciones de ahorro destinadas exclusivamente a rubros de salud.
La conclusión de las mesas de trabajo determinó que la viabilidad del sector dependerá de la evolución de las compañías aseguradoras para transformarse de entes enfocados de manera exclusiva en el pago de siniestros hacia coordinadores integrales de salud, apoyados en herramientas tecnológicas como la telemedicina y la analítica predictiva.
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